سلام
اقا من سعی کردم نشد.
<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8" />
<title>بیمه اتومبیل</title>
<style>
#main{
width:900px;
height:1000px;
margin:auto;
background: rgb(188,183,183); /* Old browsers */
/* IE9 SVG, needs conditional override of 'filter' to 'none' */
background: url(data:image/svg+xml;base64,PD94bWwgdmVyc2lvbj0iMS4wIiA/Pgo8c3ZnIHhtbG5zPSJodHRwOi8vd3d3LnczLm9yZy8yMDAwL3 N2ZyIgd2lkdGg9IjEwMCUiIGhlaWdodD0iMTAwJSIgdmlld0Jv eD0iMCAwIDEgMSIgcHJlc2VydmVBc3BlY3RSYXRpbz0ibm9uZS I+CiAgPGxpbmVhckdyYWRpZW50IGlkPSJncmFkLXVjZ2ctZ2Vu ZXJhdGVkIiBncmFkaWVudFVuaXRzPSJ1c2VyU3BhY2VPblVzZS IgeDE9IjAlIiB5MT0iMCUiIHgyPSIwJSIgeTI9IjEwMCUiPgog ICAgPHN0b3Agb2Zmc2V0PSIwJSIgc3RvcC1jb2xvcj0iI2JjYj diNyIgc3RvcC1vcGFjaXR5PSIxIi8+CiAgICA8c3RvcCBvZmZz ZXQ9IjQwJSIgc3RvcC1jb2xvcj0iI2RmZTVkNyIgc3RvcC1vcG FjaXR5PSIxIi8+CiAgICA8c3RvcCBvZmZzZXQ9IjEwMCUiIHN0 b3AtY29sb3I9IiNiM2JlYWQiIHN0b3Atb3BhY2l0eT0iMSIvPg ogIDwvbGluZWFyR3JhZGllbnQ+CiAgPHJlY3QgeD0iMCIgeT0i MCIgd2lkdGg9IjEiIGhlaWdodD0iMSIgZmlsbD0idXJsKCNncm FkLXVjZ2ctZ2VuZXJhdGVkKSIgLz4KPC9zdmc+);
background: -moz-linear-gradient(top, rgba(188,183,183,1) 0%, rgba(223,229,215,1) 40%, rgba(179,190,173,1) 100%); /* FF3.6+ */
background: -webkit-gradient(linear, left top, left bottom, color-stop(0%,rgba(188,183,183,1)), color-stop(40%,rgba(223,229,215,1)), color-stop(100%,rgba(179,190,173,1))); /* Chrome,Safari4+ */
background: -webkit-linear-gradient(top, rgba(188,183,183,1) 0%,rgba(223,229,215,1) 40%,rgba(179,190,173,1) 100%); /* Chrome10+,Safari5.1+ */
background: -o-linear-gradient(top, rgba(188,183,183,1) 0%,rgba(223,229,215,1) 40%,rgba(179,190,173,1) 100%); /* Opera 11.10+ */
background: -ms-linear-gradient(top, rgba(188,183,183,1) 0%,rgba(223,229,215,1) 40%,rgba(179,190,173,1) 100%); /* IE10+ */
background: linear-gradient(top, rgba(188,183,183,1) 0%,rgba(223,229,215,1) 40%,rgba(179,190,173,1) 100%); /* W3C */
filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.gradient( startColorstr='#bcb7b7', endColorstr='#b3bead',GradientType=0 ); /* IE6-8 */
-moz-border-radius: 20px;
-webkit-border-radius: 20px;
-khtml-border-radius: 20px;
border-radius: 20px;
border:10px solid #FFF;
}
</style>
<script src="jqmin.js" type="text/javascript"></script>
<script type="text/javascript">
$(document).ready(function() {
function checkform() {
switch($("#choice").val()) {
case "1":
$("#form1").show();
$("#form2").hide();
$("#form3").hide();
break;
case "2":
$("#form1").hide();
$("#form2").show();
$("#form3").hide();
break;
case "3":
$("#form1").hide();
$("#form2").hide();
$("#form3").show();
break;
}
}
$("#id").keyup(function() {
$.ajax({
type: "get",
url: "info.php",
data: "id="+$(this).val(),
success: function(data) {
$("#name").html("Name : "+data);
}
});
});
$("#choice").change(checkform);
checkform();
});
</script>
<script>
function setRandId(tagName) {
var randInt = Math.round(Math.random()*100);
var tagname = document.getElementsByName(tagName);
tagname[0].setAttribute("id","pre" + randInt);
}
setRandId("id");
</script>
<?php
function Miladi2Shamsi() {
$week=array("يكشنبه","دوشنبه","سه شنبه","چهارشنبه","پنج شنبه","جمعه","شنبه");
$months =array("1","2","3","4","5","6","7","8","9","10","11","12");
$d=date('N');
$day=date('d');
$month=date('m');
$year=date('Y');
$year = ($year== 0)?2000:$year;
($year<1000)? ($year += 2000):true;
$year -= ( ($month < 3) || (($month == 3) >> ($day < 21)) )? 622:621;
switch ($month) {
case 1: if($day<21) { $month=10 ; $day+=10 ;}else{ $month=11 ; $day-=20 ;} break;
case 2: if($day<20) {$month=11 ; $day+=11 ; }else{$month=12 ; $day-=19 ;} break;
case 3: if($day<21) {$month=12 ; $day+=9; }else{$month=1 ; $day-=20;} break;
case 4: if($day<21) {$month=1; $day+=11;}else{$month=2 ; $day-=20;} break;
case 5:
case 6: if($day<22){$month-=3 ; $day+=10;}else{$month-=2 ; $day-=21;} break;
case 7:
case 8:
case 9: if($day<23){$month-=3 ; $day+=9; }else{$month-=2 ; $day-=22;} break;
case 10:if($day<23){$month=7 ; $day+=8;}else{$month=8 ; $day-=22;} break;
case 11:
case 12:if($day<22){$month-=3 ; $day+=9;}else{$month-=2 ; $day-=21;} break;
default: break;
}
return $day."/".$months[$month-1]." /". $year;
}
?>
</head>
<body style="font:Tahoma, Geneva, sans-serif"><br/>
<div id="main" align="right"><br/>
<form action="ac-car.php" id="form1" method="post">
<table align="center">
<tr>
<td width="91" height="43"><div align="right">
<input name="code" type="text" readonly="readonly" size="15" value="<?php
session_start();
$code=$_SESSION['Code'];
echo("$code");
?>"/>
</div></td>
<td width="65">کد کاربر</td>
<td width="90"><div align="right">
<input name="user" type="text" readonly="readonly" size="15" value="<?php
$user=$_SESSION['UserName'];
echo("$user");
?>"/>
</div></td>
<td width="112">نام کاربر</td>
<td width="91"><div align="right">
<input name="sdate" type="text" readonly="readonly" size="15" value="<?php
echo Miladi2Shamsi();
?>" />
</div></td>
<td width="95">تاریخ درخواست</td>
<td width="99"><div align="right">
<input name="ds" type="text" size="15" value="<?php rand(); ?>"/>
</div></td>
<td width="100">شماره پیشنهاد</td>
</tr>
<tr>
<td height="43"><div align="right">
<input name="datestat" type="text" size="15" />
</div></td>
<td>تاریخ شروع</td>
<td><div align="right">
<input name="dataend" type="text" size="15" />
</div></td>
<td>تاریه خاتمه</td>
<td><div align="right">
<input name="modatbime" type="text" size="15" value="365" />
</div></td>
<td>مدت بیمه نامه</td>
<td><div align="right">
<select name="choice">
<option value="1">ثالث</option>
<option value="2">بدنه</option>
</select>
</div></td>
<td>نوع بیمه</td>
</tr>
<tr>
<td height="46"><div align="right"></div></td>
<td></td>
<td><div align="right"></div></td>
<td></td>
<td><div align="right"></div></td>
<th></th>
<td>
<div align="right">
<select name="vazebimegozar">
<option value="volvo">حقیقی</option>
<option value="saab">حقوقی</option>
</select>
</div></td>
<td>وضعیت بیمه گذار</td>
</tr>
<tr>
<td height="39"><div align="right"></div></td>
<td></td>
<td><div align="right">
<input name="namemalek" type="text" size="15" />
</div></td>
<td>نام مالک وسیله نقلیه</td>
<td><div align="right">
<input name="codemeli" type="text" size="15" maxlength="10" />
</div></td>
<td>کد ملی</td>
<td><div align="right">
<input name="namebimegozar" type="text" size="15" />
</div></td>
<td>نام بیمه گذار</td>
</table>
<table align="center">
<tr>
<td height="42"><div align="right">
<input name="codepost" type="text" size="20" maxlength="14" />
</div></td>
<td>کد پستی</td>
<td><div align="right">
<input name="addres" type="text" size="50" />
</div></td>
<td>آدرس</td>
</tr>
</table>
<table align="center">
<tr>
<tr>
<td><div align="right">
<input name="color" type="text" size="7" />
</div></td>
<td>رنگ</td>
<td><div align="right">
<input name="salsakhat" type="text" size="7" />
</div></td>
<td>سال ساخت</td>
<td><div align="right">
<input name="system" type="text" size="7" />
</div></td>
<td>سیستم</td>
<td><div align="right">
<input name="nocar" type="text" size="7" />
</div></td>
<td>نوع وسیله نقلیه</td>
</tr>
<tr>
<td><div align="right">
<input name="shasinum" type="text" size="7" />
</div></td>
<td>شماره شاسی</td>
<td><div align="right">
<input name="numengi" type="text" size="7" />
</div></td>
<td>شماره موتور</td>
<td><div align="right">
<input name="pelak" type="text" size="7" />
</div></td>
<td>شماره شهربانی</td>
<td><div align="right">
<input name="moredestefade" type="text" size="7" />
</div></td>
<td>مورد استفاده</td>
</tr>
<tr>
<td><div align="right">
<input name="yeartakhfif" type="text" size="7" />
</div></td>
<td>سال تخفیف</td>
<td><div align="right">
<input name="agenumbime" type="text" size="7" />
</div></td>
<td>شماره بیمه نامه سال قبل</td>
<td>
<div align="right">
<select name="yadak">
<option value="yes">دارد</option>
<option value="no">ندارد</option>
</select>
</div></td>
<td>یدک</td>
<td><div align="right">
<input name="zarfiat" type="text" size="7" maxlength="2"/>
</div></td>
<td>ظرفیت مجاز</td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td>
<div align="right">
<select name="khesarat">
<option value="yes">داشته</option>
<option value="no">نداشته</option>
</select>
</div></td>
<td>خسارت</td>
<td><div align="right">
<input name="namesherkat" type="text" size="7" />
</div></td>
<td>نزد چه شرکتی بیمه بوده</td>
</tr>
</table>
<table align="center">
<tr>
<td height="45"><input name="arzesh" type="text" size="16" /></td>
<td>ازش مورد بیمه</td>
<td>قطعه برش خسارتی بیمه نام سال قبل به پیوست ارائه میگردد.</td>
<td><input name="tedad" type="text" size="7" />تعداد</td>
</tr>
</table>
<table align="center" border="1">
<tr>
<td width="162"><div align="center">
<input name="mali" type="text" size="20" maxlength="14" />
</div></td>
<td width="109">خسارت مالی</td>
</tr>
<tr>
<td><div align="center">
<input name="jani" type="text" size="20" maxlength="14" />
</div></td>
<td>خسارت جانی</td>
</tr>
</table>
</form>
<tr>
<form action="ac-car2.php" id="form2" method="post">
<td><input name="fout" type="checkbox" value="" /></td>
<td>فوت و نقض عضو راننده مسبب حادثه</td>
</tr>
<tr>
<td><input name="dozdi" type="checkbox" value="" /></td>
<td>دزدی درجا قطعات و لوازم وسیله نقلیه</td>
</tr>
</table>
توضیحات
<center>
<br/>
<textarea name="comment" cols="90" rows="5"></textarea>
</center>
<table align="center">
<tr>
<td width="20"><input name="pamavad" type="checkbox" value="" /></td>
<td width="282">خسارت ناشی از ریختن یا پاشیده شدن مواد شیمیایی</td>
</tr>
<tr>
<td width="20"><input name="shekast" type="checkbox" value="" /></td>
<td width="376">شکست شیشه به تنهایی و به عللی غیر از خطر اصلی</td>
</tr>
<tr>
<td><input name="havades" type="checkbox" value="" /></td>
<td>حوادث و عدم النفع ناشی از رانندگی وسیله نقلیه</td>
</tr>
<tr>
<td><input name="sil" type="checkbox" value="" /></td>
<td>خسارت ناشی از سیل زلزله آتشفشان</td>
</tr>
</table>
<table align="center">
<tr>
<td width="140">پرداخت شد<input name="shobe" type="text" size="7" /></td>
<td width="38">شعبه</td>
<td width="52"><input name="nazadbank" type="text" size="7" /></td>
<td width="64">نزدبانک</td>
<td width="61"><input name="date" type="text" size="7" /></td>
<td width="102">بتاریخ</td>
<td width="58"><input name="fish" type="text" size="7" /></td>
<td width="57">طی فیش</td>
<td width="111">ریال
<input name="ds" type="text" size="7" /></td>
<td width="97">حق بیمه به مبلغ</td>
</tr>
</table>
<p>.<br/>
<?php
$user1=$_SESSION['UserName'];
$code1=$_SESSION['Code'];
echo(" $code1 مسئول واحد $user1 بدین وسیله اینجانب ");
?>
<br/>
تایید و گواهی می نمایم کلیه اطلاعات ثبت شده
درست و مطابق واقعیت می باشد و اطلاعات فوق الذکر ملاک صدور بیمه نامه در نمایندگی کد 31537 مهدی کاظم پور می باشد و در غیر این صورت کلیه عواقب آن بعهده اینجانت می باشد
<br/>
<input name="sumbit" type="submit" value="ذخیره و چاپ" />
</form>
</p>
</div>
</body>
</html>