khonehman
یک شنبه 06 فروردین 1402, 10:05 صبح
درمان مواجهه روایی (NET) برای PTSD
شبکه؛ مواجهه درمانی روایتی
درمان استرس (http://clinicroya.com/%d9%87%d9%85%d9%87-%da%86%db%8c%d8%b2-%d8%af%d8%b1-%d8%b2%d9%85%db%8c%d9%86%d9%87-%d8%af%d8%b1%d9%85%d8%a7%d9%86-%d8%a7%d8%b3%d8%aa%d8%b1%d8%b3/)
"تضاد بین اراده برای انکار رویدادهای وحشتناک و اراده برای اعلام آنها با صدای بلند دیالکتیک اصلی آسیب روانی است." (جی. هرمان)
PTSD، حافظه و داستان سرایی
افراد آسیب دیده، به طور همزمان، بیش از حد و خیلی کم به یاد می آورند. جانت اولین کسی بود که در مورد تفاوت حافظه روایی و حافظه آسیب زا در افرادی که امروز خواهیم گفت از اختلال استرس پس از سانحه رنج می برند صحبت کرد .
خاطرات در افراد مبتلا به PTSD می تواند تکه تکه، غیرقابل دسترس یا فقط تا حدی قابل دسترسی باشد. آنها همچنین می توانند با خاطرات ناتوان کننده، دردناک و بسیار دشوار برای مدیریت مشخص شوند، که اغلب ترجمه آنها به کلمات غیرممکن است.
در مدل شناختی-رفتاری PTSD (Ehlers & Clark, 2000) پیشنهاد شده است که یکی از مشکلات اصلی این است که خاطرات آسیب زا به خوبی پردازش نمی شوند و در یک زمینه زمانی، مکانی و پیامدی با دیگر خاطرات زندگی نامه ای ادغام نمی شوند.
این می تواند مشکلات یادآوری عمدی حافظه، ویژگی های فوریت، عدم ادغام اطلاعات و سهولت ایجاد واکنش های فیزیولوژیکی و عاطفی را توضیح دهد.
جدیدترین تحقیقات در مورد فیزیولوژی PTSD این مدل را با شناسایی تغییرات در ساختار و بیوشیمی شبکه‌های مغزی مسئول تشخیص، تنظیم هیجانی و به خاطر سپردن تأیید می‌کند.
. در واقع، تجربیات آسیب زا توسط مغز ما به عنوان احساسات یا حالات بدن ثبت می شوند که جمع آوری و به یک گزارش ذهنی ترجمه نمی شوند، بنابراین خاطرات تروما به صورت حالت های عاطفی و حسی ظاهر می شوند (وندر کولک، 2004)
NET: مواجهه درمانی روایتی
( مواجهه روایی درمانی NET ; Neuner, Schauer, Elbert, & Roth, 2002) یک مدل درمانی مختصر است که برای درمان PTSD ایجاد شده است. به ویژه در قربانیان خشونت های مکرر، مانند شکنجه و زندان و آسیب های جدی یا پیچیده، مانند جنگ ها و مهاجرت ها.درمان استرس در کرج (https://clinicroya.com/%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%D8%A7%D8%B3%D8%AA%D8%B1%D8%B3-%D8%AF%D8%B1-%DA%A9%D8%B1%D8%AC/)
این روش از تکنیک های شناخته شده مواجهه برای PTSD (فوآ و همکاران، 1991)، بر اساس اصول مواجهه درمانی مورد استفاده در درمان شناختی رفتاری ، اقتباس شده با نیازهای افراد آسیب دیده که از جنگ و شکنجه جان سالم به در برده اند، می گیرد.
این تکنیک ها را با تجربه شهادت درمانی ، که در طول و پس از دیکتاتوری پینوشه در شیلی انجام شد، برای کمک به قربانیان آزار و اذیت رژیم و نقض جدی حقوق بشر، ادغام می کند.
در رویکرد دوم، که توسط لیرا و واینستاین استفاده شد (منتشر شده با نام مستعار Cienfuegos و Monelli، 1983)، بیماران روایتی از کل تاریخ زندگی خود ساختند، و خود را از طریق روایت در معرض تجارب آسیب زا اغلب متعددی قرار دادند که زندگی می کردند، روایتی که سپس به عنوان شهادت کتبی جمع آوری شد.
با این دو مدل مرجع NET توسعه می یابد و توجه خاصی به زندگی نامه دارد. هدف آن این است که نه تنها رویدادهای آسیب زا را به صورت جداگانه ببیند و درمان کند، بلکه ارتباطاتی را که در تاریخچه آسیب های متعدد ایجاد می شود، انجام می دهد.
همانطور که قبلاً هنگام صحبت از خاطرات روایی ذکر شد، افراد مبتلا به علائم PTSD تمام سابقه خود را نمی بینند و همیشه در مدیریت علائم و پیامدهای آنها فعال هستند.
بنابراین NET در توضیح مجدد تجربیات آسیب زا مداخله می کند نه به عنوان یک مسیر منزوی، بلکه همیشه در زمینه ای که رویداد در آن رخ داده و در تاریخ زندگی فرد به عنوان یک کل وارد می شود.
روایت بازسازی می‌شود، در وقفه‌های ناشی از آسیب‌ها ادغام می‌شود و به تمام زندگی‌نامه‌ی فرد معنا می‌دهد.
نحوه مداخله NET: قرار گرفتن در معرض اما نه تنها
همانطور که دیدیم، تمرکز اصلی درمان NET بر بازسازی تاریخچه فرد و قرار گرفتن در معرض رویدادهای آسیب زا است که منجر به آن می شود.
بر ایجاد یک روایت منسجم از زندگی بیمار برای ادغام خاطره آسیب زا در بافت زندگی تأکید می شود. با این حال، این در زمینه درمانی انجام می شود که موارد بسیار بیشتری وجود دارد.
درمان استرس در کرج (https://clinicroya.com/%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%D8%A7%D8%B3%D8%AA%D8%B1%D8%B3-%D8%AF%D8%B1-%DA%A9%D8%B1%D8%AC/)
در مقایسه با سایر رویکردهای درمان تروما ، NET از گزارش زمانی رویدادها شروع می‌کند، بدون اینکه سعی کند آنها را بر اساس تأثیر دردناکی که در حال حاضر دارند طبقه‌بندی کند. اما قرار دادن آنها در یک جدول زمانی که نشان دهنده زندگی بیمار است، هم حوادث آسیب زا و هم برعکس، اتفاقات خوشایند درون آن.
به این ترتیب ما در ابتدا یک مرور کلی از کل تجربه زندگی بیمار داریم ، بنابراین شروع به ساختن یک دیدگاه زمانی یکپارچه می کنیم.
همانطور که گفتیم، برای نویسندگان NET، یک رویداد آسیب زا می شود، زیرا در یک نقطه خاص، فرد دیگر نمی تواند رویداد را در چارچوبی که در آن رخ داده است، نگه دارد. این رویداد بافت‌زدایی می‌کند و فرد را در یک احساس عمیق از تهدید و خطر قرار می‌دهد.
هدف، ایجاد مجدد امکان زمینه‌سازی رویداد است . این اولین مداخله بازسازی همراه با یک آموزش روانی عمیق در مورد تروما و پیامدهای آن است تا بیمار را آگاه کند و به او اجازه دهد بر انگی که اغلب در افرادی که با PTSD مواجه هستند غلبه کند.
این نشان می‌دهد که چگونه برخی تجربیات می‌توانند واکنش‌های دفاعی را القا کنند که تطبیقی هستند و اغلب امکان بقا را در لحظه وقوع رویداد فراهم می‌کنند، اما زمانی که متعاقباً دوباره فعال می‌شوند، ناکارآمد می‌شوند و سیستم عصبی را در حالت هشدار دائمی قرار می‌دهند.
درمان استرس (http://clinicroya.com/%d9%87%d9%85%d9%87-%da%86%db%8c%d8%b2-%d8%af%d8%b1-%d8%b2%d9%85%db%8c%d9%86%d9%87-%d8%af%d8%b1%d9%85%d8%a7%d9%86-%d8%a7%d8%b3%d8%aa%d8%b1%d8%b3/)
پس از این مرحله اول، با روایت یکپارچه وقایع ، مرتبط با بیان تخیلی و توجه خاص به معانی ناکارآمد مرتبط، در ارتباط با واکنش‌ها و احساسات جسمانی، وارد بیان واقعی می‌شویم.
بیمار به تدریج با تجارب خود تماس پیدا می کند و آنها را در روایت ادغام زمانی، به همراه درمانگر خود که همیشه در تنظیم مشترک حالات عاطفی و جسمانی که در این فرآیند پدیدار می شوند، حاضر و در دسترس است، مجدداً متنی می کند.
علاوه بر این، در طول درمان، یک روایت مکتوب از داستان خودش پیش می‌رود که بیمار می‌تواند تصمیم بگیرد که هر طور که صلاح می‌داند از آن استفاده کند. امکان پذیر است . به این ترتیب یک گذر نمادین برای بازیابی کرامت شخصی از طریق تحقق نیاز به شناخت و از طریق جهت گیری حقوق بشر به «شاهد»
کاربردها و دیدگاه های NET
NET در محیط‌های مختلف و فرهنگ‌های مختلف اعمال می‌شود، همانطور که گفتیم، ناشی از آسیب‌های متعدد که اغلب با زمینه‌های جنگ و نقض حقوق بشر همراه است.
چندین مطالعه اثربخشی آن را در تعدیل علائم PTSD در گروه های مختلف بیماران ثابت می کند (Kaltenbach, E. et al., 2020; Jacob N. et al., 2017; Nosè et al., 2017). این به عنوان درمان انتخابی برای مهاجرت و ترومای شدید ارائه می شود (Stenmark et al., 2013).
مطالعات متعدد نشان می دهد که علیرغم کوتاه بودن درمان، بهبودها پس از پایان دوره ادامه دارد. همچنین یک رویکرد امیدوارکننده برای انتقال بین نسلی تروما است که در حال حاضر یکی از مشکلات اصلی پناهندگان و مهاجران نسل دوم است.
فرم های سازگار با جمعیت های بالینی خاص نیز در طول سال ها ایجاد شده است، مانند KIDNET (Schauer M. et al., 2017) برای کودکان و جوانان پناهنده.
پروتکل FORNET (Hecker, T. et al., 2015) برای مجرمانی با سابقه رویدادهای آسیب زا یا برای قربانیان تروما که مسائل مربوط به پرخاشگری و اختلال کنترل تکانه را نشان می دهند، اقتباس و ساخته شده است .
پروتکل NET همچنین برای PTSD مرزی با نتایج امیدوارکننده اعمال شده است. بیماران بستری
داشتند، اعمال شد در نهایت، حتی قبل از این دوره همه‌گیری، NET بر روی بیمارانی که تجربه مراقبت‌های ویژه (Gensichen J. et al., 2018).
بنابراین NET ثابت می کند که یک رویکرد انعطاف پذیر، یکپارچه و سازگار با پیچیدگی تروما است.
درمان استرس (http://clinicroya.com/%d9%87%d9%85%d9%87-%da%86%db%8c%d8%b2-%d8%af%d8%b1-%d8%b2%d9%85%db%8c%d9%86%d9%87-%d8%af%d8%b1%d9%85%d8%a7%d9%86-%d8%a7%d8%b3%d8%aa%d8%b1%d8%b3/)
شبکه؛ مواجهه درمانی روایتی
درمان استرس (http://clinicroya.com/%d9%87%d9%85%d9%87-%da%86%db%8c%d8%b2-%d8%af%d8%b1-%d8%b2%d9%85%db%8c%d9%86%d9%87-%d8%af%d8%b1%d9%85%d8%a7%d9%86-%d8%a7%d8%b3%d8%aa%d8%b1%d8%b3/)
"تضاد بین اراده برای انکار رویدادهای وحشتناک و اراده برای اعلام آنها با صدای بلند دیالکتیک اصلی آسیب روانی است." (جی. هرمان)
PTSD، حافظه و داستان سرایی
افراد آسیب دیده، به طور همزمان، بیش از حد و خیلی کم به یاد می آورند. جانت اولین کسی بود که در مورد تفاوت حافظه روایی و حافظه آسیب زا در افرادی که امروز خواهیم گفت از اختلال استرس پس از سانحه رنج می برند صحبت کرد .
خاطرات در افراد مبتلا به PTSD می تواند تکه تکه، غیرقابل دسترس یا فقط تا حدی قابل دسترسی باشد. آنها همچنین می توانند با خاطرات ناتوان کننده، دردناک و بسیار دشوار برای مدیریت مشخص شوند، که اغلب ترجمه آنها به کلمات غیرممکن است.
در مدل شناختی-رفتاری PTSD (Ehlers & Clark, 2000) پیشنهاد شده است که یکی از مشکلات اصلی این است که خاطرات آسیب زا به خوبی پردازش نمی شوند و در یک زمینه زمانی، مکانی و پیامدی با دیگر خاطرات زندگی نامه ای ادغام نمی شوند.
این می تواند مشکلات یادآوری عمدی حافظه، ویژگی های فوریت، عدم ادغام اطلاعات و سهولت ایجاد واکنش های فیزیولوژیکی و عاطفی را توضیح دهد.
جدیدترین تحقیقات در مورد فیزیولوژی PTSD این مدل را با شناسایی تغییرات در ساختار و بیوشیمی شبکه‌های مغزی مسئول تشخیص، تنظیم هیجانی و به خاطر سپردن تأیید می‌کند.
. در واقع، تجربیات آسیب زا توسط مغز ما به عنوان احساسات یا حالات بدن ثبت می شوند که جمع آوری و به یک گزارش ذهنی ترجمه نمی شوند، بنابراین خاطرات تروما به صورت حالت های عاطفی و حسی ظاهر می شوند (وندر کولک، 2004)
NET: مواجهه درمانی روایتی
( مواجهه روایی درمانی NET ; Neuner, Schauer, Elbert, & Roth, 2002) یک مدل درمانی مختصر است که برای درمان PTSD ایجاد شده است. به ویژه در قربانیان خشونت های مکرر، مانند شکنجه و زندان و آسیب های جدی یا پیچیده، مانند جنگ ها و مهاجرت ها.درمان استرس در کرج (https://clinicroya.com/%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%D8%A7%D8%B3%D8%AA%D8%B1%D8%B3-%D8%AF%D8%B1-%DA%A9%D8%B1%D8%AC/)
این روش از تکنیک های شناخته شده مواجهه برای PTSD (فوآ و همکاران، 1991)، بر اساس اصول مواجهه درمانی مورد استفاده در درمان شناختی رفتاری ، اقتباس شده با نیازهای افراد آسیب دیده که از جنگ و شکنجه جان سالم به در برده اند، می گیرد.
این تکنیک ها را با تجربه شهادت درمانی ، که در طول و پس از دیکتاتوری پینوشه در شیلی انجام شد، برای کمک به قربانیان آزار و اذیت رژیم و نقض جدی حقوق بشر، ادغام می کند.
در رویکرد دوم، که توسط لیرا و واینستاین استفاده شد (منتشر شده با نام مستعار Cienfuegos و Monelli، 1983)، بیماران روایتی از کل تاریخ زندگی خود ساختند، و خود را از طریق روایت در معرض تجارب آسیب زا اغلب متعددی قرار دادند که زندگی می کردند، روایتی که سپس به عنوان شهادت کتبی جمع آوری شد.
با این دو مدل مرجع NET توسعه می یابد و توجه خاصی به زندگی نامه دارد. هدف آن این است که نه تنها رویدادهای آسیب زا را به صورت جداگانه ببیند و درمان کند، بلکه ارتباطاتی را که در تاریخچه آسیب های متعدد ایجاد می شود، انجام می دهد.
همانطور که قبلاً هنگام صحبت از خاطرات روایی ذکر شد، افراد مبتلا به علائم PTSD تمام سابقه خود را نمی بینند و همیشه در مدیریت علائم و پیامدهای آنها فعال هستند.
بنابراین NET در توضیح مجدد تجربیات آسیب زا مداخله می کند نه به عنوان یک مسیر منزوی، بلکه همیشه در زمینه ای که رویداد در آن رخ داده و در تاریخ زندگی فرد به عنوان یک کل وارد می شود.
روایت بازسازی می‌شود، در وقفه‌های ناشی از آسیب‌ها ادغام می‌شود و به تمام زندگی‌نامه‌ی فرد معنا می‌دهد.
نحوه مداخله NET: قرار گرفتن در معرض اما نه تنها
همانطور که دیدیم، تمرکز اصلی درمان NET بر بازسازی تاریخچه فرد و قرار گرفتن در معرض رویدادهای آسیب زا است که منجر به آن می شود.
بر ایجاد یک روایت منسجم از زندگی بیمار برای ادغام خاطره آسیب زا در بافت زندگی تأکید می شود. با این حال، این در زمینه درمانی انجام می شود که موارد بسیار بیشتری وجود دارد.
درمان استرس در کرج (https://clinicroya.com/%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%D8%A7%D8%B3%D8%AA%D8%B1%D8%B3-%D8%AF%D8%B1-%DA%A9%D8%B1%D8%AC/)
در مقایسه با سایر رویکردهای درمان تروما ، NET از گزارش زمانی رویدادها شروع می‌کند، بدون اینکه سعی کند آنها را بر اساس تأثیر دردناکی که در حال حاضر دارند طبقه‌بندی کند. اما قرار دادن آنها در یک جدول زمانی که نشان دهنده زندگی بیمار است، هم حوادث آسیب زا و هم برعکس، اتفاقات خوشایند درون آن.
به این ترتیب ما در ابتدا یک مرور کلی از کل تجربه زندگی بیمار داریم ، بنابراین شروع به ساختن یک دیدگاه زمانی یکپارچه می کنیم.
همانطور که گفتیم، برای نویسندگان NET، یک رویداد آسیب زا می شود، زیرا در یک نقطه خاص، فرد دیگر نمی تواند رویداد را در چارچوبی که در آن رخ داده است، نگه دارد. این رویداد بافت‌زدایی می‌کند و فرد را در یک احساس عمیق از تهدید و خطر قرار می‌دهد.
هدف، ایجاد مجدد امکان زمینه‌سازی رویداد است . این اولین مداخله بازسازی همراه با یک آموزش روانی عمیق در مورد تروما و پیامدهای آن است تا بیمار را آگاه کند و به او اجازه دهد بر انگی که اغلب در افرادی که با PTSD مواجه هستند غلبه کند.
این نشان می‌دهد که چگونه برخی تجربیات می‌توانند واکنش‌های دفاعی را القا کنند که تطبیقی هستند و اغلب امکان بقا را در لحظه وقوع رویداد فراهم می‌کنند، اما زمانی که متعاقباً دوباره فعال می‌شوند، ناکارآمد می‌شوند و سیستم عصبی را در حالت هشدار دائمی قرار می‌دهند.
درمان استرس (http://clinicroya.com/%d9%87%d9%85%d9%87-%da%86%db%8c%d8%b2-%d8%af%d8%b1-%d8%b2%d9%85%db%8c%d9%86%d9%87-%d8%af%d8%b1%d9%85%d8%a7%d9%86-%d8%a7%d8%b3%d8%aa%d8%b1%d8%b3/)
پس از این مرحله اول، با روایت یکپارچه وقایع ، مرتبط با بیان تخیلی و توجه خاص به معانی ناکارآمد مرتبط، در ارتباط با واکنش‌ها و احساسات جسمانی، وارد بیان واقعی می‌شویم.
بیمار به تدریج با تجارب خود تماس پیدا می کند و آنها را در روایت ادغام زمانی، به همراه درمانگر خود که همیشه در تنظیم مشترک حالات عاطفی و جسمانی که در این فرآیند پدیدار می شوند، حاضر و در دسترس است، مجدداً متنی می کند.
علاوه بر این، در طول درمان، یک روایت مکتوب از داستان خودش پیش می‌رود که بیمار می‌تواند تصمیم بگیرد که هر طور که صلاح می‌داند از آن استفاده کند. امکان پذیر است . به این ترتیب یک گذر نمادین برای بازیابی کرامت شخصی از طریق تحقق نیاز به شناخت و از طریق جهت گیری حقوق بشر به «شاهد»
کاربردها و دیدگاه های NET
NET در محیط‌های مختلف و فرهنگ‌های مختلف اعمال می‌شود، همانطور که گفتیم، ناشی از آسیب‌های متعدد که اغلب با زمینه‌های جنگ و نقض حقوق بشر همراه است.
چندین مطالعه اثربخشی آن را در تعدیل علائم PTSD در گروه های مختلف بیماران ثابت می کند (Kaltenbach, E. et al., 2020; Jacob N. et al., 2017; Nosè et al., 2017). این به عنوان درمان انتخابی برای مهاجرت و ترومای شدید ارائه می شود (Stenmark et al., 2013).
مطالعات متعدد نشان می دهد که علیرغم کوتاه بودن درمان، بهبودها پس از پایان دوره ادامه دارد. همچنین یک رویکرد امیدوارکننده برای انتقال بین نسلی تروما است که در حال حاضر یکی از مشکلات اصلی پناهندگان و مهاجران نسل دوم است.
فرم های سازگار با جمعیت های بالینی خاص نیز در طول سال ها ایجاد شده است، مانند KIDNET (Schauer M. et al., 2017) برای کودکان و جوانان پناهنده.
پروتکل FORNET (Hecker, T. et al., 2015) برای مجرمانی با سابقه رویدادهای آسیب زا یا برای قربانیان تروما که مسائل مربوط به پرخاشگری و اختلال کنترل تکانه را نشان می دهند، اقتباس و ساخته شده است .
پروتکل NET همچنین برای PTSD مرزی با نتایج امیدوارکننده اعمال شده است. بیماران بستری
داشتند، اعمال شد در نهایت، حتی قبل از این دوره همه‌گیری، NET بر روی بیمارانی که تجربه مراقبت‌های ویژه (Gensichen J. et al., 2018).
بنابراین NET ثابت می کند که یک رویکرد انعطاف پذیر، یکپارچه و سازگار با پیچیدگی تروما است.
درمان استرس (http://clinicroya.com/%d9%87%d9%85%d9%87-%da%86%db%8c%d8%b2-%d8%af%d8%b1-%d8%b2%d9%85%db%8c%d9%86%d9%87-%d8%af%d8%b1%d9%85%d8%a7%d9%86-%d8%a7%d8%b3%d8%aa%d8%b1%d8%b3/)