khonehman
یک شنبه 06 فروردین 1402, 10:28 صبح
اطلاعات در مورد داروها
درمان افسردگی (http://clinicroya.com/%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%D8%A7%D9%81%D8%B3%D8%B1%D8%AF%DA%AF%DB%8C/)
نقطه بالا
چاپ این صفحه
شما اینجا هستید: صفحه اصلی / اطلاعاتی در مورد داروها / با مجله مشورت کنید / سال 2010 / شماره 5 سال 2010 / افسردگی مقاوم: چه باید کرد؟
افسردگی مقاوم: چه باید کرد؟
تحریریه
تداوم علائم ناتوان کننده
نتایج نه قبل از 6 هفته
بازگشت به خانه را ارزیابی کنید و به دنبال یک علت قابل اصلاح باشید
درمان اولیه را اصلاح کنید
داروی دیگری اضافه کنید: یک داروی اعصاب
روان درمانی
گزاره های بی ارزش تر
در عمل با توجه به تحمل پذیری انتخاب کنید
کتابشناسی - فهرست کتب
تداوم علائم ناتوان کننده
برخی از بیماران افسرده پس از یک درمان اولیه ضد افسردگی حتی اگر به درستی انجام شود، بهبود کمی پیدا می کنند یا اصلاً بهبود نمی یابند. در غیاب معیار یکسانی که مشخص می کند منظور از پاسخ ناکافی به درمان ضد افسردگی دقیقاً چیست، شناسایی این وضعیت با ماندگاری علائم ناتوان کننده ای که بر زندگی اجتماعی بیمار تأثیر منفی می گذارد، قابل قبول به نظر می رسد. در مطالعات بالینی، شدت افسردگی بر اساس امتیازی که به علائم اختصاص داده می‌شود، با کمک مقیاس‌ها ارزیابی می‌شود که بیشترین استفاده از آن مقیاس همیلتون و مونتگومری-آسبرگ است. "پاسخ" به عنوان کاهش، دلخواه و متغیر با توجه به مطالعه، از نمره جهانی به دست آمده در مقیاس های فوق تعریف می شود. بهبودی از سوی دیگر ، شامل عدم وجود علائم افسردگی یا تداوم علائم جزئی بدون تجاوز امتیاز از آستانه از پیش تعیین شده است. پاسخ ناکافی را می توان معادل عدم بهبودی دانست.در واقع، مقیاس های افسردگی در عمل بالینی مورد استفاده قرار نمی گیرند و تمایز هر بیمار بین یک وضعیت پاتولوژیک و یک وضعیت روانی طبیعی می تواند دشوار باشد.
درمان افسردگی در کرج (https://clinicroya.com/%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%D8%A7%D9%81%D8%B3%D8%B1%D8%AF%DA%AF%DB%8C-%D8%AF%D8%B1-%DA%A9%D8%B1%D8%AC/)
نتایج نه قبل از 6 هفته
یک داروی ضد افسردگی معمولاً هفته ها طول می کشد تا اثربخشی بالینی خود را نشان دهد. چندین مطالعه کنترل شده و مطالعات مشاهده ای نشان می دهد که بهبود محسوس در علائم افسردگی قبل از 6 هفته درمان به طور کامل قابل مشاهده نیست.
در یک مطالعه کوهورت در ایالات متحده روی بیش از 3600 بیمار که در مراقبت های اولیه و تخصصی پیگیری شدند، پاسخ (کاهش 50 درصدی علائم در مقیاس افسردگی) پس از میانگین 5.5 هفته درمان با داروهای ضد افسردگی (در مورد خاص با سیتالوپرام) 1 به دست آمد . . 40 درصد از بیمارانی که به بهبودی دست یافتند، 8 هفته یا بیشتر طول کشید . هنگامی که پس از 6-8 هفته از درمان هیچ بهبود محسوسی حاصل نشد، احتمال بهبودی در 12 هفته در حد 20٪ است 3 .
در مطالعه‌ای که در 463 کلینیک سرپایی روان‌پزشکی فرانسه انجام شد، پس از 8 تا 12 هفته درمان ضد افسردگی، 32 درصد از 1790 بیمار مراجعه‌کننده به آن بهبود یافتند (نمره زیر 8 در مقیاس همیلتون). 47% علائم باقیمانده داشتند (امتیاز بین 8 تا 17) و 20% همچنان افسرده بودند (امتیاز بیش از 18) 4 . در حال بهبودی هستند در مطالعه ایالات متحده که در بالا ذکر شد، تقریباً 30٪ از بیماران پس از میانگین 10 هفته درمان با سیتالوپرام 1 .
بر اساس نتایج یک بررسی سیستماتیک در سال 2008، میزان بهبودی در مرتبه 35-50٪ با یک داروی ضد افسردگی (هر چه که باشد) و 25-35٪ با دارونما 3 است .
بازگشت به خانه را ارزیابی کنید و به دنبال یک علت قابل اصلاح باشید
همه رهنمودها در مورد نشان دادن رفتاری که در صورت شکست درمان ضد افسردگی باید اتخاذ شود توافق دارند: تشخیص اولیه را مجدداً تأیید کنید و علائم باقیمانده، خطر خودکشی و عواقب آن بر روابط و زندگی حرفه ای بیمار را بررسی کنید. اولین کاری که باید انجام داد این است که در مورد وجود یک بیماری روانی یا جسمی تحقیق کنید که می تواند باعث تشدید یا ایجاد علت اصلی دوره افسردگی، وقف به شکل خاصی از اعتیاد به مواد مخدر (مثلاً اعتیاد به الکل) یا فرض داروهایی باشد که قادر به القا هستند. یا تشدید افسردگی (اینترفرون، داروهای ضد صرع، بتا بلوکرها و غیره). هر عاملی که به حفظ حالت افسردگی کمک می کند باید در حوزه خانوادگی یا حرفه ای جستجو شود. در نهایت باید بررسی شود که آیا درمان ضد افسردگی درست بوده و به درستی انجام شده است یا خیر.
درمان اولیه را اصلاح کنید
هنگامی که نیاز به اصلاح استراتژی درمانی باشد، می توان چهار "مسیر" را دنبال کرد: افزایش دوز داروی اولیه ضد افسردگی، تغییر داروی ضد افسردگی ، افزودن دارویی از کلاس متفاوت یا انتخاب یک درمان غیردارویی .
در صورت نیاز دوز را افزایش دهید
هفت مطالعه که در یک متاآنالیز جمع شده بودند، دو دوز متفاوت از یک ضد افسردگی را پس از شکست دوز اولیه مقایسه کردند. داروها دولوکستین، فلوکستین، ماپروتیلین، پاروکستین و سرترالین 5 بودند . در پنج مطالعه، تصمیم برای افزایش دوز تنها پس از 3 هفته درمان و در دو مطالعه دیگر پس از 6 هفته اتخاذ شد. مطالعات شواهدی مبنی بر اینکه دوبرابر کردن دوز اولیه دولوکستین یا سرترالین اثربخشی دارو را از نظر آماری معنی دار افزایش می دهد ارائه نمی کند. با این حال، تفاوت‌های بین فردی در میراث آنزیمی وجود دارد که در بیماران خاص می‌تواند منجر به متابولیسم بسیار مشخص یا تسریع شده داروی افسردگی شود ضد . مطالعات دوزیابی نشان داده است که منحنی پاسخ دوز برای ایمی پرامین و سایر داروهای سه حلقه ای، ونلافاکسین و اسیتالوپرام 3 وجود دارد . در بیماری که فقط تا حدی به دوز اولیه داروی ضد افسردگی پاسخ می دهد و به ویژه در معرض اثرات نامطلوب آن نیست، افزایش دوز تا حداکثر دوز ثبت شده نشان دهنده راه حل ساده ای است که توسط دستورالعمل های بسیاری پیشنهاد شده است.
تغییر داروی ضد افسردگی: خیلی موثر نیست و در معرض خطر تداخل است
سه مطالعه تصادفی دوسوکور شامل 401 بیمار، نگهداری داروی ضد افسردگی اولیه (نورتریپتیلین، فلوکستین و ونلافاکسین) را با جایگزینی آن با دارویی متعلق به یک کلاس درمانی دیگر (فلوکستین یا میانسرین) مقایسه کردند . تعویض داروی ضد افسردگی شانس دستیابی به پاسخ بالینی را افزایش نداد.درمان افسردگی (http://clinicroya.com/%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%D8%A7%D9%81%D8%B3%D8%B1%D8%AF%DA%AF%DB%8C/)
یک متاآنالیز در سال 2008 شامل 4 کارآزمایی تصادفی شده (1496=n) بود که جایگزینی ضدافسردگی را با یک داروی ضدافسردگی از همان کلاس درمانی با جایگزینی ضدافسردگی از یک کلاس متفاوت مقایسه کرد . در صورت شکست، تعویض یک مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) به یک ضد افسردگی متفاوت (ونلافاکسین، میرتازاپین یا بوپروپیون) کمی موثرتر از تعویض آن به SSRI دیگر است: 1 بهبودی اضافی برای هر 22 بیمار تحت درمان.
مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIs) در درمان افسردگی در کرج مقاوم استفاده شده‌اند، اما هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده منتشر شده‌ای وجود ندارد که کاربرد آنها را نشان دهد .
علیرغم فقدان شواهد قانع کننده، همه دستورالعمل ها پیشنهاد می کنند در صورت شکست درمان خط اول، داروهای ضد افسردگی جایگزین شوند. برای جلوگیری از خطر تداخلات دارویی (به ویژه شروع سندرم سروتونین) مهم است که مدت اثر داروهای مورد استفاده را در نظر بگیرید تا تصمیم بگیرید که آیا داروی بی اثر را چند روز یا چند هفته قبل از معرفی داروی ضد افسردگی جدید تعلیق کنید.
ترکیب دو داروی ضد افسردگی تنها عوارض جانبی را افزایش می دهد
برخی مطالعات افزودن یک ضد افسردگی دوم را با حفظ داروی اولیه مقایسه کرده اند. نتایج نشان می دهد که این ترکیب منجر به افزایش عوارض جانبی بدون فایده بالینی می شود 3 و 5 . افزودن سیتالوپرام، اسیتالوپرام، فلوکستین، پاروکستین، سرترالین، ونلافاکسین یا دولوکستین به یک داروی ضد افسردگی سه حلقه ای غلظت پلاسمایی آن و اثرات نامطلوب وابسته به دوز را افزایش می دهد. ترکیب دو SSRI یا یک SSRI و یک سه حلقه ای خطر ابتلا به سندرم سروتونین را افزایش می دهد. در غیاب مزایای ثابت شده، بنابراین بهتر است با ترکیب دو داروی ضدافسردگی، حتی اگر دارای کلاس های درمانی متفاوت باشند، ریسک نکنید.
داروی دیگری اضافه کنید: یک داروی اعصاب
"غیر معمول" گاهی اوقات موثر است، اما مراقب اثرات نامطلوب باشید
چندین کارآزمایی تصادفی شده افزودن یک داروی نورولپتیک به یک داروی ضد افسردگی را ارزیابی کرده اند. داروهای اعصاب مورد استفاده منحصراً "آتیپیک" بودند: آریپیپرازول، اولانزاپین، کوتیاپین و ریسپریدون. یک متاآنالیز توسط NICE (8 RCT در مجموع 1670 بیمار) نشان می دهد که شانس بهبودی از نظر آماری بیشتر از دارونما در مورد اضافه کردن یک داروی اعصاب غیر معمول است: 25٪ در مقابل 15٪، مربوط به 1 است. بهبودی بیشتر هر 10 بیمار تحت درمان 5 . 8% از بیماران تحت درمان با نورولپتیک دارو را به دلیل بروز عوارض نامطلوب در مقابل 3% مشاهده شده در گروه کنترل قطع کردند.
بر اساس متاآنالیز دیگری در سال 2009 که شامل 16 کارآزمایی تصادفی شده بر روی 3480 بیمار بود، افزودن یک داروی اعصاب غیر معمول به طور قابل توجهی شانس دستیابی به بهبودی را افزایش می دهد: 31 درصد در مقابل 17 درصد، که به معنای 1 بهبودی اضافی برای هر 7 بیمار درمان شده است. 8 . هیچ تفاوتی بین داروهای عصبی مختلف وجود ندارد. ترک تحصیل عوارض جانبی 9 درصد در گروه های نورولپتیک در مقابل 2 درصد در گروه کنترل بود.
نمایه اثرات نامطلوب داروهای اعصاب «آتیپیک» عمدتاً شامل افزایش وزن، هیپرگلیسمی، دیابت و افزایش مرگ و میر قلبی عروقی در سالمندان است.
داروهای اعصاب سنتی: در این نشانه تحقیقات کمی انجام شده است
ضد افسردگی را بهبود نمی‌بخشد در دو کارآزمایی تصادفی‌شده با کمتر از 60 بیمار، افزودن یک داروی اعصاب کلاسیک برای افسردگی مقاوم، اثربخشی .
لیتیوم: مطالعه ضعیفی دارد و مدیریت آن دشوار است
طبق دستورالعمل های مختلف، در صورت عدم پاسخ کافی به درمان ضد افسردگی، افزودن لیتیوم یکی از گزینه هایی است که باید در نظر گرفته شود. این استراتژی درمانی نیز توسط برخی متاآنالیزها ارزیابی شده است 5 و 10 . انتخاب NICE معیارهای دقیقی را اتخاذ کرد (و در نتیجه قابل اعتمادتر به نظر می‌رسد) و شامل 10 مطالعه تصادفی‌سازی شده بود که افزودن لیتیوم را با دارونما در 408 بیمار مقایسه می‌کرد . برخی از داده‌ها به نفع اثر ضد افسردگی لیتیوم استدلال می‌کنند، اما متاآنالیزها از نظر درصد بیماران با بهبود ملموس یا بهبودی، اثر آماری معنی‌داری را نشان ندادند. با این حال، نمی توان رد کرد که لیتیوم در این زمینه اثربخشی بالینی دارد. لیتیوم دارای شاخص درمانی باریکی است، در صورت مصرف بیش از حد، شما را در معرض خطر سمیت جدی قرار می دهد و مسئول عوارض نامطلوب متعددی است: اختلالات گوارشی (به ویژه حالت تهوع و اسهال)، سرگیجه، لرزش خوب، افزایش وزن، پلی اوری و پلی دیپسی. ، اختلال در عملکرد کلیه و کم کاری تیروئید در درمان های طولانی مدت. لیتیوم همچنین با بسیاری از داروهای دیگر تداخل دارد و در صورت استفاده همراه با SSRI می تواند باعث سندرم سروتونین شود. در طول درمان، لازم است لیتمی خون به طور منظم بررسی شود تا بین 0.5 تا 1.5 mEq/l حفظ شود.
هورمون های تیروئید: غیرقابل قبول و خطرناک
برخی از مطالعات افزودن تری یدوتیرونین (T3) (25-50 میکروگرم در روز) را به یک ضد افسردگی سه حلقه ای ارزیابی کرده اند. نتایج متناقض اجازه نمی دهد در مورد سودمندی احتمالی هورمون های تیروئید نتیجه گیری کنیم 3 و 5 . این ارتباط به طور قابل توجهی خطر مشکلات قلبی، به ویژه تاکی کاردی، آنژین، آریتمی را افزایش می دهد.
بنزودیازپین ها: کمی مطالعه شده است
اغلب، بنزودیازپین در ابتدای درمان ضد افسردگی به امید کاهش خطر خودکشی به دلیل اثر آرام بخش یا با هدف کاهش اضطراب همراه با افسردگی تجویز می شود. در 5 مطالعه تصادفی‌سازی شده و کنترل‌شده با دارونما که بین سال‌های 1985 و 2002 منتشر شد و در مجموع شامل 196 بیمار بود، افزودن یک بنزودیازپین به یک داروی ضد افسردگی سه حلقه‌ای یا به فلوکستین منجر به بهبود بالینی در بیمارانی نشد که به طور رضایت‌بخشی در درمان قبلی ضد افسردگی شکست خورده بودند. 9 . در 2 مطالعه دیگر، هیچ تفاوتی بین دارونما و بوسپیرون، یک داروی ضد اضطراب غیر بنزودیازپین 3 یافت نشد .
سایر داروها: بدون نتیجه
برخی از مطالعات افزودن یک ضد صرع (کاربامازپین، والپروئیک اسید، لاموتریژین، فنی توئین) را بدون نشان دادن اثر هم افزایی احتمالی در بهبود اثر ضد افسردگی در مقایسه با مقایسه کرده‌اند دارونما . افزودن یک داروی ضد صرع شما را در معرض بسیاری از عوارض جانبی و تداخلات بالقوه خطرناک قرار می دهد و خطر افکار یا رفتار خودکشی را افزایش می دهد.
افزودن محرک های نوع آمفتامین (بوپروپیون، متیل فنیدات، مودافینیل) در مطالعات کنترل شده ارزیابی نشده است. موارد مرگ ناگهانی، حوادث عروق مغزی و انفارکتوس میوکارد با این داروها توصیف شده است.برخی از مطالعات تصادفی قادر به نشان دادن اثر احتمالی پیندولول (یک بتا بلوکر که در متابولیسم سروتونین تداخل می‌کند) در ترکیب با SSRI وجود ندارد. ضد افسردگی 3 ، 5 .
روان درمانی
اثربخشی نامشخص
اشکال روان درمانی، به ویژه روان درمانی شناختی- رفتاری و روان درمانی بین فردی، علائم را بیشتر از داروی ضد افسردگی به تنهایی بهبود می بخشد 3 ، 5 ، 11-13 ترکیب یک داروی ضد افسردگی و برخی از . با این حال، این نتایج در یک جمعیت افسرده که قبلاً یک پاسخ ضد افسردگی ضعیف در آنها ثبت شده بود، به دست نیامد.
چهار مطالعه کوچک (هر کدام کمتر از 20 بیمار) به طور خاص اثربخشی روان درمانی را در بیمارانی که به درمان ضدافسردگی پاسخ ضعیفی نشان می دهند، ارزیابی کردند، درمان شناختی رفتاری را با داروی ضد افسردگی، کتابچه راهنمای خودیاری یا عدم مداخله مقایسه کردند . دو مطالعه در مورد اثربخشی روان درمانی به این نتیجه رسیده اند.
هیچ مطالعه ای تاکنون عوارض جانبی احتمالی روان درمانی را بررسی نکرده است، اما این غیرقابل انکار است که یک روان درمانی بد انجام شده می تواند برای بیمار مضر باشد.
ترجیحات بیمار را در نظر بگیرید
یک مطالعه اصلاحات مختلف درمان ضد افسردگی را با یکدیگر و با روان درمانی شناختی مقایسه کرد . 1439 بیمار که علیرغم درمان با سیتالوپرام افسرده بودند به هفت گزینه درمانی اختصاص داده شدند: جایگزینی سیتالوپرام با بوپروپیون، سرترالین، ونلافاکسین، درمان شناختی یا با ترکیب سیتالوپرام + بوپروپیون، سیتالوپرام + بوسپیرون، یا سیتالوپرام + درمان شناختی. شرکت کنندگان این گزینه را داشتند که از درمانی که به طور تصادفی به آنها اختصاص داده شده بود خودداری کنند. تنها یک چهارم بیماران موافقت کردند که تحت درمان شناختی قرار گیرند. میزان بهبودی بین بازوهای مختلف درمانی مشابه بود، در مرتبه 30٪ 15 . بدون پیش‌بینی یک گروه کنترل که تنها با سیتالوپرام درمان می‌شود، این مطالعه اجازه نمی‌دهد مشخص شود که آیا این تغییرات درمانی بوده است که بهبود را تعیین می‌کند یا صرفاً از یک تکامل طبیعی بیماری ناشی می‌شود. با این حال پیام حاصل این است که همیشه ترجیحات بیماران را در نظر بگیرید.
درمان افسردگی در کرج (https://clinicroya.com/%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%D8%A7%D9%81%D8%B3%D8%B1%D8%AF%DA%AF%DB%8C-%D8%AF%D8%B1-%DA%A9%D8%B1%D8%AC/)
گزاره های بی ارزش تر
برخی از مطالعات، اغلب با کیفیت روش‌شناختی ضعیف، نتایج ظاهراً مطلوبی (در طول زمان تأیید نشده) با برخی مکمل‌های غذایی [اسید فولیک، اسیدهای چرب امگا 3، تریپتوفان، پراسترون (یا DHEA)، آدمتیونین] یا محصولات گیاه درمانی (hypericum, زعفران)، با کم خوابی، با برنامه های فعالیت بدنی، فتوتراپی، یوگا 16 . فقط خار مریم، برنامه‌های فعالیت بدنی و فتوتراپی تا حدی بر علائم افسردگی اثر می‌گذارند ( 5 ، 11 )، اما هیچ داده‌ای در مورد سودمندی احتمالی آنها در افسردگی مقاوم وجود ندارد. مخمر سنت جان با بسیاری از داروهای دیگر تداخل دارد.
در عمل با توجه به تحمل پذیری انتخاب کنید
راه‌حل‌های ارائه‌شده در صورت شکست درمان ضدافسردگی متعدد هستند، اما عمدتاً بدون کاربرد آشکار یا اثربخشی نسبی ناشناخته هستند. اثربخشی داروهای ضد افسردگی در خط دوم کمتر از خط اول ناامید کننده نیست. مشخصات عوارض جانبی درمان یکی از ملاحظات اصلی است. در برخی موارد شاید بهتر است به بهبود اندکی در علائم افسردگی، نظارت بر بیمار و تلاش برای حفظ یک رابطه خوب رضایت دهیم تا اینکه با قرار دادن بیمار در معرض عوارض جانبی جدی برای بهبودی کامل تلاش کنیم.
درمان افسردگی (http://clinicroya.com/%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%D8%A7%D9%81%D8%B3%D8%B1%D8%AF%DA%AF%DB%8C/)
درمان افسردگی (http://clinicroya.com/%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%D8%A7%D9%81%D8%B3%D8%B1%D8%AF%DA%AF%DB%8C/)
نقطه بالا
چاپ این صفحه
شما اینجا هستید: صفحه اصلی / اطلاعاتی در مورد داروها / با مجله مشورت کنید / سال 2010 / شماره 5 سال 2010 / افسردگی مقاوم: چه باید کرد؟
افسردگی مقاوم: چه باید کرد؟
تحریریه
تداوم علائم ناتوان کننده
نتایج نه قبل از 6 هفته
بازگشت به خانه را ارزیابی کنید و به دنبال یک علت قابل اصلاح باشید
درمان اولیه را اصلاح کنید
داروی دیگری اضافه کنید: یک داروی اعصاب
روان درمانی
گزاره های بی ارزش تر
در عمل با توجه به تحمل پذیری انتخاب کنید
کتابشناسی - فهرست کتب
تداوم علائم ناتوان کننده
برخی از بیماران افسرده پس از یک درمان اولیه ضد افسردگی حتی اگر به درستی انجام شود، بهبود کمی پیدا می کنند یا اصلاً بهبود نمی یابند. در غیاب معیار یکسانی که مشخص می کند منظور از پاسخ ناکافی به درمان ضد افسردگی دقیقاً چیست، شناسایی این وضعیت با ماندگاری علائم ناتوان کننده ای که بر زندگی اجتماعی بیمار تأثیر منفی می گذارد، قابل قبول به نظر می رسد. در مطالعات بالینی، شدت افسردگی بر اساس امتیازی که به علائم اختصاص داده می‌شود، با کمک مقیاس‌ها ارزیابی می‌شود که بیشترین استفاده از آن مقیاس همیلتون و مونتگومری-آسبرگ است. "پاسخ" به عنوان کاهش، دلخواه و متغیر با توجه به مطالعه، از نمره جهانی به دست آمده در مقیاس های فوق تعریف می شود. بهبودی از سوی دیگر ، شامل عدم وجود علائم افسردگی یا تداوم علائم جزئی بدون تجاوز امتیاز از آستانه از پیش تعیین شده است. پاسخ ناکافی را می توان معادل عدم بهبودی دانست.در واقع، مقیاس های افسردگی در عمل بالینی مورد استفاده قرار نمی گیرند و تمایز هر بیمار بین یک وضعیت پاتولوژیک و یک وضعیت روانی طبیعی می تواند دشوار باشد.
درمان افسردگی در کرج (https://clinicroya.com/%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%D8%A7%D9%81%D8%B3%D8%B1%D8%AF%DA%AF%DB%8C-%D8%AF%D8%B1-%DA%A9%D8%B1%D8%AC/)
نتایج نه قبل از 6 هفته
یک داروی ضد افسردگی معمولاً هفته ها طول می کشد تا اثربخشی بالینی خود را نشان دهد. چندین مطالعه کنترل شده و مطالعات مشاهده ای نشان می دهد که بهبود محسوس در علائم افسردگی قبل از 6 هفته درمان به طور کامل قابل مشاهده نیست.
در یک مطالعه کوهورت در ایالات متحده روی بیش از 3600 بیمار که در مراقبت های اولیه و تخصصی پیگیری شدند، پاسخ (کاهش 50 درصدی علائم در مقیاس افسردگی) پس از میانگین 5.5 هفته درمان با داروهای ضد افسردگی (در مورد خاص با سیتالوپرام) 1 به دست آمد . . 40 درصد از بیمارانی که به بهبودی دست یافتند، 8 هفته یا بیشتر طول کشید . هنگامی که پس از 6-8 هفته از درمان هیچ بهبود محسوسی حاصل نشد، احتمال بهبودی در 12 هفته در حد 20٪ است 3 .
در مطالعه‌ای که در 463 کلینیک سرپایی روان‌پزشکی فرانسه انجام شد، پس از 8 تا 12 هفته درمان ضد افسردگی، 32 درصد از 1790 بیمار مراجعه‌کننده به آن بهبود یافتند (نمره زیر 8 در مقیاس همیلتون). 47% علائم باقیمانده داشتند (امتیاز بین 8 تا 17) و 20% همچنان افسرده بودند (امتیاز بیش از 18) 4 . در حال بهبودی هستند در مطالعه ایالات متحده که در بالا ذکر شد، تقریباً 30٪ از بیماران پس از میانگین 10 هفته درمان با سیتالوپرام 1 .
بر اساس نتایج یک بررسی سیستماتیک در سال 2008، میزان بهبودی در مرتبه 35-50٪ با یک داروی ضد افسردگی (هر چه که باشد) و 25-35٪ با دارونما 3 است .
بازگشت به خانه را ارزیابی کنید و به دنبال یک علت قابل اصلاح باشید
همه رهنمودها در مورد نشان دادن رفتاری که در صورت شکست درمان ضد افسردگی باید اتخاذ شود توافق دارند: تشخیص اولیه را مجدداً تأیید کنید و علائم باقیمانده، خطر خودکشی و عواقب آن بر روابط و زندگی حرفه ای بیمار را بررسی کنید. اولین کاری که باید انجام داد این است که در مورد وجود یک بیماری روانی یا جسمی تحقیق کنید که می تواند باعث تشدید یا ایجاد علت اصلی دوره افسردگی، وقف به شکل خاصی از اعتیاد به مواد مخدر (مثلاً اعتیاد به الکل) یا فرض داروهایی باشد که قادر به القا هستند. یا تشدید افسردگی (اینترفرون، داروهای ضد صرع، بتا بلوکرها و غیره). هر عاملی که به حفظ حالت افسردگی کمک می کند باید در حوزه خانوادگی یا حرفه ای جستجو شود. در نهایت باید بررسی شود که آیا درمان ضد افسردگی درست بوده و به درستی انجام شده است یا خیر.
درمان اولیه را اصلاح کنید
هنگامی که نیاز به اصلاح استراتژی درمانی باشد، می توان چهار "مسیر" را دنبال کرد: افزایش دوز داروی اولیه ضد افسردگی، تغییر داروی ضد افسردگی ، افزودن دارویی از کلاس متفاوت یا انتخاب یک درمان غیردارویی .
در صورت نیاز دوز را افزایش دهید
هفت مطالعه که در یک متاآنالیز جمع شده بودند، دو دوز متفاوت از یک ضد افسردگی را پس از شکست دوز اولیه مقایسه کردند. داروها دولوکستین، فلوکستین، ماپروتیلین، پاروکستین و سرترالین 5 بودند . در پنج مطالعه، تصمیم برای افزایش دوز تنها پس از 3 هفته درمان و در دو مطالعه دیگر پس از 6 هفته اتخاذ شد. مطالعات شواهدی مبنی بر اینکه دوبرابر کردن دوز اولیه دولوکستین یا سرترالین اثربخشی دارو را از نظر آماری معنی دار افزایش می دهد ارائه نمی کند. با این حال، تفاوت‌های بین فردی در میراث آنزیمی وجود دارد که در بیماران خاص می‌تواند منجر به متابولیسم بسیار مشخص یا تسریع شده داروی افسردگی شود ضد . مطالعات دوزیابی نشان داده است که منحنی پاسخ دوز برای ایمی پرامین و سایر داروهای سه حلقه ای، ونلافاکسین و اسیتالوپرام 3 وجود دارد . در بیماری که فقط تا حدی به دوز اولیه داروی ضد افسردگی پاسخ می دهد و به ویژه در معرض اثرات نامطلوب آن نیست، افزایش دوز تا حداکثر دوز ثبت شده نشان دهنده راه حل ساده ای است که توسط دستورالعمل های بسیاری پیشنهاد شده است.
تغییر داروی ضد افسردگی: خیلی موثر نیست و در معرض خطر تداخل است
سه مطالعه تصادفی دوسوکور شامل 401 بیمار، نگهداری داروی ضد افسردگی اولیه (نورتریپتیلین، فلوکستین و ونلافاکسین) را با جایگزینی آن با دارویی متعلق به یک کلاس درمانی دیگر (فلوکستین یا میانسرین) مقایسه کردند . تعویض داروی ضد افسردگی شانس دستیابی به پاسخ بالینی را افزایش نداد.درمان افسردگی (http://clinicroya.com/%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%D8%A7%D9%81%D8%B3%D8%B1%D8%AF%DA%AF%DB%8C/)
یک متاآنالیز در سال 2008 شامل 4 کارآزمایی تصادفی شده (1496=n) بود که جایگزینی ضدافسردگی را با یک داروی ضدافسردگی از همان کلاس درمانی با جایگزینی ضدافسردگی از یک کلاس متفاوت مقایسه کرد . در صورت شکست، تعویض یک مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) به یک ضد افسردگی متفاوت (ونلافاکسین، میرتازاپین یا بوپروپیون) کمی موثرتر از تعویض آن به SSRI دیگر است: 1 بهبودی اضافی برای هر 22 بیمار تحت درمان.
مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIs) در درمان افسردگی در کرج مقاوم استفاده شده‌اند، اما هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده منتشر شده‌ای وجود ندارد که کاربرد آنها را نشان دهد .
علیرغم فقدان شواهد قانع کننده، همه دستورالعمل ها پیشنهاد می کنند در صورت شکست درمان خط اول، داروهای ضد افسردگی جایگزین شوند. برای جلوگیری از خطر تداخلات دارویی (به ویژه شروع سندرم سروتونین) مهم است که مدت اثر داروهای مورد استفاده را در نظر بگیرید تا تصمیم بگیرید که آیا داروی بی اثر را چند روز یا چند هفته قبل از معرفی داروی ضد افسردگی جدید تعلیق کنید.
ترکیب دو داروی ضد افسردگی تنها عوارض جانبی را افزایش می دهد
برخی مطالعات افزودن یک ضد افسردگی دوم را با حفظ داروی اولیه مقایسه کرده اند. نتایج نشان می دهد که این ترکیب منجر به افزایش عوارض جانبی بدون فایده بالینی می شود 3 و 5 . افزودن سیتالوپرام، اسیتالوپرام، فلوکستین، پاروکستین، سرترالین، ونلافاکسین یا دولوکستین به یک داروی ضد افسردگی سه حلقه ای غلظت پلاسمایی آن و اثرات نامطلوب وابسته به دوز را افزایش می دهد. ترکیب دو SSRI یا یک SSRI و یک سه حلقه ای خطر ابتلا به سندرم سروتونین را افزایش می دهد. در غیاب مزایای ثابت شده، بنابراین بهتر است با ترکیب دو داروی ضدافسردگی، حتی اگر دارای کلاس های درمانی متفاوت باشند، ریسک نکنید.
داروی دیگری اضافه کنید: یک داروی اعصاب
"غیر معمول" گاهی اوقات موثر است، اما مراقب اثرات نامطلوب باشید
چندین کارآزمایی تصادفی شده افزودن یک داروی نورولپتیک به یک داروی ضد افسردگی را ارزیابی کرده اند. داروهای اعصاب مورد استفاده منحصراً "آتیپیک" بودند: آریپیپرازول، اولانزاپین، کوتیاپین و ریسپریدون. یک متاآنالیز توسط NICE (8 RCT در مجموع 1670 بیمار) نشان می دهد که شانس بهبودی از نظر آماری بیشتر از دارونما در مورد اضافه کردن یک داروی اعصاب غیر معمول است: 25٪ در مقابل 15٪، مربوط به 1 است. بهبودی بیشتر هر 10 بیمار تحت درمان 5 . 8% از بیماران تحت درمان با نورولپتیک دارو را به دلیل بروز عوارض نامطلوب در مقابل 3% مشاهده شده در گروه کنترل قطع کردند.
بر اساس متاآنالیز دیگری در سال 2009 که شامل 16 کارآزمایی تصادفی شده بر روی 3480 بیمار بود، افزودن یک داروی اعصاب غیر معمول به طور قابل توجهی شانس دستیابی به بهبودی را افزایش می دهد: 31 درصد در مقابل 17 درصد، که به معنای 1 بهبودی اضافی برای هر 7 بیمار درمان شده است. 8 . هیچ تفاوتی بین داروهای عصبی مختلف وجود ندارد. ترک تحصیل عوارض جانبی 9 درصد در گروه های نورولپتیک در مقابل 2 درصد در گروه کنترل بود.
نمایه اثرات نامطلوب داروهای اعصاب «آتیپیک» عمدتاً شامل افزایش وزن، هیپرگلیسمی، دیابت و افزایش مرگ و میر قلبی عروقی در سالمندان است.
داروهای اعصاب سنتی: در این نشانه تحقیقات کمی انجام شده است
ضد افسردگی را بهبود نمی‌بخشد در دو کارآزمایی تصادفی‌شده با کمتر از 60 بیمار، افزودن یک داروی اعصاب کلاسیک برای افسردگی مقاوم، اثربخشی .
لیتیوم: مطالعه ضعیفی دارد و مدیریت آن دشوار است
طبق دستورالعمل های مختلف، در صورت عدم پاسخ کافی به درمان ضد افسردگی، افزودن لیتیوم یکی از گزینه هایی است که باید در نظر گرفته شود. این استراتژی درمانی نیز توسط برخی متاآنالیزها ارزیابی شده است 5 و 10 . انتخاب NICE معیارهای دقیقی را اتخاذ کرد (و در نتیجه قابل اعتمادتر به نظر می‌رسد) و شامل 10 مطالعه تصادفی‌سازی شده بود که افزودن لیتیوم را با دارونما در 408 بیمار مقایسه می‌کرد . برخی از داده‌ها به نفع اثر ضد افسردگی لیتیوم استدلال می‌کنند، اما متاآنالیزها از نظر درصد بیماران با بهبود ملموس یا بهبودی، اثر آماری معنی‌داری را نشان ندادند. با این حال، نمی توان رد کرد که لیتیوم در این زمینه اثربخشی بالینی دارد. لیتیوم دارای شاخص درمانی باریکی است، در صورت مصرف بیش از حد، شما را در معرض خطر سمیت جدی قرار می دهد و مسئول عوارض نامطلوب متعددی است: اختلالات گوارشی (به ویژه حالت تهوع و اسهال)، سرگیجه، لرزش خوب، افزایش وزن، پلی اوری و پلی دیپسی. ، اختلال در عملکرد کلیه و کم کاری تیروئید در درمان های طولانی مدت. لیتیوم همچنین با بسیاری از داروهای دیگر تداخل دارد و در صورت استفاده همراه با SSRI می تواند باعث سندرم سروتونین شود. در طول درمان، لازم است لیتمی خون به طور منظم بررسی شود تا بین 0.5 تا 1.5 mEq/l حفظ شود.
هورمون های تیروئید: غیرقابل قبول و خطرناک
برخی از مطالعات افزودن تری یدوتیرونین (T3) (25-50 میکروگرم در روز) را به یک ضد افسردگی سه حلقه ای ارزیابی کرده اند. نتایج متناقض اجازه نمی دهد در مورد سودمندی احتمالی هورمون های تیروئید نتیجه گیری کنیم 3 و 5 . این ارتباط به طور قابل توجهی خطر مشکلات قلبی، به ویژه تاکی کاردی، آنژین، آریتمی را افزایش می دهد.
بنزودیازپین ها: کمی مطالعه شده است
اغلب، بنزودیازپین در ابتدای درمان ضد افسردگی به امید کاهش خطر خودکشی به دلیل اثر آرام بخش یا با هدف کاهش اضطراب همراه با افسردگی تجویز می شود. در 5 مطالعه تصادفی‌سازی شده و کنترل‌شده با دارونما که بین سال‌های 1985 و 2002 منتشر شد و در مجموع شامل 196 بیمار بود، افزودن یک بنزودیازپین به یک داروی ضد افسردگی سه حلقه‌ای یا به فلوکستین منجر به بهبود بالینی در بیمارانی نشد که به طور رضایت‌بخشی در درمان قبلی ضد افسردگی شکست خورده بودند. 9 . در 2 مطالعه دیگر، هیچ تفاوتی بین دارونما و بوسپیرون، یک داروی ضد اضطراب غیر بنزودیازپین 3 یافت نشد .
سایر داروها: بدون نتیجه
برخی از مطالعات افزودن یک ضد صرع (کاربامازپین، والپروئیک اسید، لاموتریژین، فنی توئین) را بدون نشان دادن اثر هم افزایی احتمالی در بهبود اثر ضد افسردگی در مقایسه با مقایسه کرده‌اند دارونما . افزودن یک داروی ضد صرع شما را در معرض بسیاری از عوارض جانبی و تداخلات بالقوه خطرناک قرار می دهد و خطر افکار یا رفتار خودکشی را افزایش می دهد.
افزودن محرک های نوع آمفتامین (بوپروپیون، متیل فنیدات، مودافینیل) در مطالعات کنترل شده ارزیابی نشده است. موارد مرگ ناگهانی، حوادث عروق مغزی و انفارکتوس میوکارد با این داروها توصیف شده است.برخی از مطالعات تصادفی قادر به نشان دادن اثر احتمالی پیندولول (یک بتا بلوکر که در متابولیسم سروتونین تداخل می‌کند) در ترکیب با SSRI وجود ندارد. ضد افسردگی 3 ، 5 .
روان درمانی
اثربخشی نامشخص
اشکال روان درمانی، به ویژه روان درمانی شناختی- رفتاری و روان درمانی بین فردی، علائم را بیشتر از داروی ضد افسردگی به تنهایی بهبود می بخشد 3 ، 5 ، 11-13 ترکیب یک داروی ضد افسردگی و برخی از . با این حال، این نتایج در یک جمعیت افسرده که قبلاً یک پاسخ ضد افسردگی ضعیف در آنها ثبت شده بود، به دست نیامد.
چهار مطالعه کوچک (هر کدام کمتر از 20 بیمار) به طور خاص اثربخشی روان درمانی را در بیمارانی که به درمان ضدافسردگی پاسخ ضعیفی نشان می دهند، ارزیابی کردند، درمان شناختی رفتاری را با داروی ضد افسردگی، کتابچه راهنمای خودیاری یا عدم مداخله مقایسه کردند . دو مطالعه در مورد اثربخشی روان درمانی به این نتیجه رسیده اند.
هیچ مطالعه ای تاکنون عوارض جانبی احتمالی روان درمانی را بررسی نکرده است، اما این غیرقابل انکار است که یک روان درمانی بد انجام شده می تواند برای بیمار مضر باشد.
ترجیحات بیمار را در نظر بگیرید
یک مطالعه اصلاحات مختلف درمان ضد افسردگی را با یکدیگر و با روان درمانی شناختی مقایسه کرد . 1439 بیمار که علیرغم درمان با سیتالوپرام افسرده بودند به هفت گزینه درمانی اختصاص داده شدند: جایگزینی سیتالوپرام با بوپروپیون، سرترالین، ونلافاکسین، درمان شناختی یا با ترکیب سیتالوپرام + بوپروپیون، سیتالوپرام + بوسپیرون، یا سیتالوپرام + درمان شناختی. شرکت کنندگان این گزینه را داشتند که از درمانی که به طور تصادفی به آنها اختصاص داده شده بود خودداری کنند. تنها یک چهارم بیماران موافقت کردند که تحت درمان شناختی قرار گیرند. میزان بهبودی بین بازوهای مختلف درمانی مشابه بود، در مرتبه 30٪ 15 . بدون پیش‌بینی یک گروه کنترل که تنها با سیتالوپرام درمان می‌شود، این مطالعه اجازه نمی‌دهد مشخص شود که آیا این تغییرات درمانی بوده است که بهبود را تعیین می‌کند یا صرفاً از یک تکامل طبیعی بیماری ناشی می‌شود. با این حال پیام حاصل این است که همیشه ترجیحات بیماران را در نظر بگیرید.
درمان افسردگی در کرج (https://clinicroya.com/%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%D8%A7%D9%81%D8%B3%D8%B1%D8%AF%DA%AF%DB%8C-%D8%AF%D8%B1-%DA%A9%D8%B1%D8%AC/)
گزاره های بی ارزش تر
برخی از مطالعات، اغلب با کیفیت روش‌شناختی ضعیف، نتایج ظاهراً مطلوبی (در طول زمان تأیید نشده) با برخی مکمل‌های غذایی [اسید فولیک، اسیدهای چرب امگا 3، تریپتوفان، پراسترون (یا DHEA)، آدمتیونین] یا محصولات گیاه درمانی (hypericum, زعفران)، با کم خوابی، با برنامه های فعالیت بدنی، فتوتراپی، یوگا 16 . فقط خار مریم، برنامه‌های فعالیت بدنی و فتوتراپی تا حدی بر علائم افسردگی اثر می‌گذارند ( 5 ، 11 )، اما هیچ داده‌ای در مورد سودمندی احتمالی آنها در افسردگی مقاوم وجود ندارد. مخمر سنت جان با بسیاری از داروهای دیگر تداخل دارد.
در عمل با توجه به تحمل پذیری انتخاب کنید
راه‌حل‌های ارائه‌شده در صورت شکست درمان ضدافسردگی متعدد هستند، اما عمدتاً بدون کاربرد آشکار یا اثربخشی نسبی ناشناخته هستند. اثربخشی داروهای ضد افسردگی در خط دوم کمتر از خط اول ناامید کننده نیست. مشخصات عوارض جانبی درمان یکی از ملاحظات اصلی است. در برخی موارد شاید بهتر است به بهبود اندکی در علائم افسردگی، نظارت بر بیمار و تلاش برای حفظ یک رابطه خوب رضایت دهیم تا اینکه با قرار دادن بیمار در معرض عوارض جانبی جدی برای بهبودی کامل تلاش کنیم.
درمان افسردگی (http://clinicroya.com/%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%D8%A7%D9%81%D8%B3%D8%B1%D8%AF%DA%AF%DB%8C/)